附表一 |
檢查醫院名稱： 填表日期： 年 月 日
姓名 |
| 年齡 | 歲 | 出 生 | 年 月 日 | 性別 |
| 出生地 | 市 縣(市) | ||||||||||||
國民身分證 統一 編號 |
| 船員 | 幹部船員 | 普通船員 | |||||||||||||||||
住址 |
| 漁航 | 輪機 | 電信 |
| ||||||||||||||||
|
|
| |||||||||||||||||||
身高 | 公分 | 體重 | 公斤 | 吸菸 |
| 飲酒 |
| 檳榔 |
| ||||||||||||
眼 | 視力 | 左 | 裸眼視力 矯正視力 | 右 | 裸眼視力 矯正視力 | 眼疾： | 色盲： | ||||||||||||||
頭頸部 | 鼻： | 咽喉： | 齒： | ||||||||||||||||||
耳 | 聽力：左： | 右： | 耳疾： |
| |||||||||||||||||
胸部 | 外觀： | 聽診： | 雜音： |
| |||||||||||||||||
心臟 | 脈搏： 次/分 | 雜音： | 節律： | 血壓： / mmHg | |||||||||||||||||
腹部 | 肝臟： | 脾臟： | 闌尾切除術(有/無)： | 其他： | |||||||||||||||||
脊柱及四肢： | 關節： | 皮膚： | 神經系統： | ||||||||||||||||||
尿液檢查 | 尿糖： | 尿蛋白： |
|
| |||||||||||||||||
血液檢查 | 白血球： 103/UL | 紅血球： M/UL | 血色素(Hb)： g/dl | 血糖： mg/dl | |||||||||||||||||
生化檢查 (僅限幹部船員) | 肌酸酐(Cr)： mg% | 血清丙胺酸轉胺脢(GPT)： U/L | |||||||||||||||||||
膽固醇(Chol)： mg/dl | 三酸甘油酯(TG)： mg/dl | ||||||||||||||||||||
梅毒血清反應： | 胸部X光 (大片)： |
| 法定傳染病： | ||||||||||||||||||
身體障礙： | 語言障礙： | 精神疾病： | 其他： | ||||||||||||||||||
貼照片處 （需加蓋騎縫章） | 檢查結果 (請加蓋「合格」或「不合格」) | 檢查醫院 | |||||||||||||||||||
| （加蓋印信） | ||||||||||||||||||||
檢驗醫師： （簽章） | 檢驗日期： 年 月 日 | ||||||||||||||||||||
※ 體格檢查規定事項詳見後頁
體 格 檢 查 規 定 事 項
一、申請人注意事項
（一）申請人之體格檢查，應由下列醫療機構辦理之：
1.公立醫院。
2.中央衛生主管機關評鑑合格之教學醫院。
3.直轄市、縣(市)衛生局所屬衛生所。
（二）申請核、換發漁船船員手冊或幹部船員執業證書者，應持本檢查證明書至第一款所列各醫療機構檢驗，未經檢驗或檢驗不合格者，均不得申請。
（三）檢驗費由受檢人自行繳納，如發現其他特殊症狀，須經特別檢驗時，得由檢驗機構，另行酌收費用。
（四）體格檢查證明書自檢查之日起六個月內有效。
二、檢驗醫師注意事項
（一）檢驗醫師請注意檢查標準。
（二）檢驗醫師核對身分證及相片無訛後，依本表所列各項目詳細檢查後，逐一記載，並於檢驗結果欄內註明「合格」或「不合格」，其不合格者，請註明受檢人患有檢查標準某項某款疾病名稱。
（三）檢驗竣事後，由檢驗醫師簽名蓋章，填寫年月日，加蓋檢驗機構印信，並於照片加蓋騎縫章。
留言列表
